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Desarrollo Económico

Nombre del Solicitante:

Últimos 4 dígitos del Seguro Social:

Número de Teléfono

Correo Electrónico

Dirección Física del Solicitante:

Dirección Postal del Solicitante

Nombre Negocio:

Seg. Soc. Patronal

Tipo de Negocio:

Núm. Catastro:

Dir. Física del Negocio

Dir. Postal del Negocio:

Núm. Tel. Negocio:

Correo Electrónico del Negocio:

Operando Actualmente Nueva Empresa

Núm. Certif. de Corporación (Si aplica):

Cuenta con los siguientes permisos:

Permiso Único

Fecha de Expiración de Permiso Único (Si aplica)

Patente

Fecha de Expiración de Patente (Si aplica)

Registro de Comerciante

Fecha de Expiración de Registro de Comerciante Único (Si aplica)

Cantidad Solicitada

Propósito de la Solicitud:

Otro propósito:

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Manifiesto que la información proporcionada en esta solicitud es correcta y veraz. La información fue suministrada libre de coacción y voluntariamente. Entiendo que la información brindada ha sido requerida para determinar mi elegibilidad para el Programa de Asistencia Financiera de Desarrollo Económico. Doy mi consentimiento para que esta información sea verificada. Entiendo que cualquier información fraudulenta es motivo para cancelar esta solicitud o ser castigable bajo Ley Federal.

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