A-Solicitud de Servicios (OSIC)

Solicitud de Servicios

Oficina de Servicios Integrados a la Comunidad

Advertencias y Certificación

El solicitante deberá presentar a requerimiento del Municipio todos los documentos pertinentes al servicio solicitado.

Recibo de Documentos Entregados

Nombre del Solicitante:

Últimos 4 dígitos del Seguro Social:

Número de Teléfono

Número de Tarjeta Electoral

Número de Licencia de Conducir

Dirección Física del Solicitante:

Dirección Postal del Solicitante

Edad

Género

Fecha de Nacimiento

Correo Electrónico

Estado Civil

Ocupación

Lugar de Empleo

Teléfono del Empleo

Nombre del Supervisor

Ingreso Mensual:

Detalle aquí otros ingresos

¿Es usted una persona con impedimientos?

Número de Carnet (si aplica)

Tipo de Servicio Solicitado

Composición Familiar:

Nombre	Sexo	Parentesco	Ocupación	Patrono	Salario Mensual

Tipo de Ingresos:

Procedencia de Ingresos	Cantidad de Ingreso Mensual	Cantidad de Ingreso Anual
Empleo a Tiempo Completo
Empleo a Tiempo Parcial
Desempleo
Seguro Social
Asistencia Económica
Pensión Alimentaria
Pensión del Gobierno
Pensión de Veteranos
Ayuda Familiar
No posee ingresos
Otro Especifique
Total:

¿Es usted empleado municipal?

De contestar sí en la pregunta anterior, indique la Dependencia.

¿Tiene algún familiar que es empleado municipal?

Si contestó sí en la pregunta anterior, indique nombre, parentesco y dependencia donde trabaja el empleado.

Subir Documentos

Certifico que la información aquí suministrada es correcta, que entiendo, mi obligación de suplir todo documento que me sea solicitado por el Municipio. Además, soy consciente que de haber suplido información falsa o incorrecta o de utilizar indebidamente el servicio prestado, estaré sujeto(a) a las acciones civiles o penales que correspondan.

Certifico que hice entrega de los documentos requeridos a la Oficina de Asuntos a la Comunidad.

CANÓVANAS

Ciudad de los Indios

Solicitud de Servicios

Oficina de Servicios Integrados a la Comunidad

Composición Familiar:

Tipo de Ingresos:

Gobierno Municipal de Canóvanas

Directorios

Municipio de Canóvanas