A Formulario Vivienda

Solicitud de Rehabilitación de Vivienda

Oficina de Programas Federales y Recursos Externos

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Adjunte certificación completada y firmada antes de enviar la solicitud.

Certificación

Nombre del Solicitante:

Sexo:

Edad:

Referido por:

Número de Caso

Origen Étnico

Otro Origen Étnico (especifíque):

Origen Racial

Otro Origen Racial (especifíque):

Número de Teléfono

Últimos 4 dígitos del Seguro Social:

Correo Electrónico

Dirección Física del Solicitante:

Dirección Postal del Solicitante

Tiempo en la Residencia

Facilidades Existentes

Sala Comedor Cocina

Número de Baños

Número de Habitaciones

Tipo de Construcción

Explique Detalladamente el Tipo de Rehabilitación o Reparación que Necesita Realizar:

Tipo de Ingresos:

Procedencia de Ingresos	Cantidad de Ingreso Mensual	Cantidad de Ingreso Anual
Empleo a Tiempo Completo
Empleo a Tiempo Parcial
Desempleo
Seguro Social
Asistencia Económica
Pensión Alimentaria
Pensión del Gobierno
Pensión de Veteranos
Ayuda Familiar
No posee ingresos
Otro Especifique
Total:

Composición Familiar:

Nombre	Sexo	Parentesco	Ocupación	Patrono	Salario Mensual

¿Hay alguna persona con impedimentos en la composición familiar?

Familiar más Cercano:

Nombre:
Dirección Postal:
Teléfono:

Información Bancaria:

Cuentas Bancarias	Balance	Nombre del Banco/Sucursal
Ahorros
Corriente
Certificados de Ahorro

¿Es usted empleado municipal?

De contestar sí en la pregunta anterior, indique la Dependencia.

¿Tiene algún familiar que es empleado municipal?

Si contestó sí en la pregunta anterior, indique nombre, parentesco y dependencia donde trabaja el empleado.

¿Usted ha solicitado ayuda en alguna otra dependencia del municipio?

Si contestó sí en la pregunta anterior, indique la Dependencia.

Posee alguna otra propiedad a su nombre y el valor estimado en el mercado?

Si contestó sí en la pregunta anterior, indique el valor de la propiedad.

Nombre de la persona que realizará la cosntrucción

Anejar Certificación

CERTIFICO QUE LA INFORMACION EN ESTA SOLICITUD ES CORRECTA Y VERDADERA. LA INFORMACION FUE SUMINISTRADA LIBRE DE COACCIÓN Y VOLUNTARIAMENTE. ENTIENDO QUE LA INFORMACION BRINDADA HA SIDO REQUERIDA PARA DETERMINAR MI ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA DE REHABILITACION DE VIVIENDAS. AUTORIZO AL MUNICIPIO A VERIFICAR TODA LA INFORMACION PROVISTA EN ESTA SOLICITUD. ENTIENDO QUE TODA INFORMACION FALSA PUEDE SER CASTIGABLE BAJO LEY FEDERAL.

CANÓVANAS

Ciudad de los Indios

Solicitud de Rehabilitación de Vivienda

Oficina de Programas Federales y Recursos Externos

Tipo de Ingresos:

Composición Familiar:

Familiar más Cercano:

Información Bancaria:

Gobierno Municipal de Canóvanas

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Municipio de Canóvanas